Gian lận bảo hiểm y tế (BHYT) đang trở thành một vấn nạn đáng báo động tại Việt Nam, gây thiệt hại nghiêm trọng đến quỹ BHYT và quyền lợi của người tham gia. Với sự phát triển phức tạp và tinh vi của các hành vi vi phạm, pháp luật Việt Nam đã có những sửa đổi quan trọng trong năm 2024 nhằm tăng cường chế tài xử lý và bảo vệ hệ thống BHYT. Bài viết này của Mẫu Văn Bản, dựa trên các quy định pháp luật mới nhất và số liệu thực tiễn, sẽ phân tích chi tiết về khái niệm gian lận bảo hiểm y tế, các hành vi vi phạm phổ biến, quy trình tố cáo hành vi gian lận trong bảo hiểm y tế, cũng như cung cấp những mẹo pháp lý từ góc nhìn của luật sư để giúp độc giả hiểu rõ và phòng tránh rủi ro.

1. Khái niệm và các hành vi gian lận bảo hiểm y tế

1.1. Gian lận bảo hiểm y tế là gì?

Theo Điều 215 Bộ luật Hình sự 2015 (sửa đổi, bổ sung 2017), gian lận bảo hiểm y tế là hành vi cố ý lập hồ sơ, tài liệu giả mạo hoặc sử dụng các phương thức trái pháp luật nhằm chiếm đoạt tiền từ quỹ BHYT hoặc gây thiệt hại cho quỹ này. Các hành vi này không chỉ vi phạm pháp luật mà còn làm suy giảm niềm tin vào hệ thống BHYT, ảnh hưởng trực tiếp đến quyền lợi của hàng triệu người tham gia.

Nghị quyết số 05/2019/NQ-HĐTP ngày 25/6/2019 của Hội đồng Thẩm phán Tòa án Nhân dân Tối cao đã giải thích rõ một số thuật ngữ liên quan:

• Lập hồ sơ bệnh án khống: Hành vi lập hồ sơ bệnh án cho người không thực hiện khám chữa bệnh (KCB) hoặc không cần điều trị.

• Kê đơn thuốc khống: Kê đơn thuốc cho người có thẻ BHYT nhưng không sử dụng thuốc thực tế.

• Giả mạo thẻ BHYT: Sử dụng thẻ BHYT giả, thẻ bị thu hồi, hoặc thẻ của người khác để hưởng quyền lợi BHYT trái quy định.

• Chi phí khác: Bao gồm các chi phí phát sinh không liên quan đến tiền thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, hoặc chi phí giường bệnh, như tiền công khám hoặc vận chuyển bệnh nhân.

Theo báo cáo của Bảo hiểm Xã hội (BHXH) Việt Nam, trong năm 2024, các hành vi gian lận BHYT ngày càng tinh vi, từ việc kê khống chi phí KCB đến sử dụng thẻ BHYT của người đã tử vong để thanh toán chi phí.

1.2. Các hành vi gian lận bảo hiểm y tế phổ biến

Dựa trên các báo cáo gần đây, một số hành vi gian lận BHYT phổ biến trong năm 2024 bao gồm:

• Kê khống đơn thuốc hoặc vật tư y tế: Ví dụ, tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lâm Đồng, bác sĩ Lê Văn Nguyên đã bị khởi tố vì kê đơn thuốc khống, gây thiệt hại hơn 357 triệu đồng cho quỹ BHYT.

• Sử dụng thẻ BHYT giả hoặc mượn thẻ: Báo cáo từ Trung tâm Giám định BHYT khu vực phía Bắc cho thấy, trong năm 2023, có 82 trường hợp sử dụng thẻ BHYT của người đã tử vong để KCB 135 lần, gây thiệt hại hơn 38,46 triệu đồng.

• Lập hồ sơ bệnh án giả mạo: Tại Trung tâm Y tế huyện Yên Mỹ (Hưng Yên), các cán bộ đã bị khởi tố vì lạm dụng chức vụ, quyền hạn, chiếm đoạt hơn 1,2 tỷ đồng từ quỹ BHYT thông qua hồ sơ bệnh án khống.

Theo thống kê của BHXH Việt Nam, trong 8 tháng đầu năm 2024, các cơ quan chức năng đã phát hiện và xử lý hàng trăm trường hợp vi phạm, với tổng thiệt hại lên đến hàng chục tỷ đồng.

Mẹo từ luật sư: Để tránh liên đới trách nhiệm, người tham gia BHYT cần kiểm tra kỹ thông tin trên thẻ BHYT, không cho mượn thẻ hoặc cung cấp thông tin cá nhân cho bên thứ ba. Các cơ sở KCB cần tăng cường giám sát nội bộ và áp dụng công nghệ để phát hiện sớm các hành vi gian lận.

>>> Tải ngay mẫu đơn tố cáo hành vi gian lận bảo hiểm y tế tại Mauvanban.vn để bảo vệ quyền lợi của bạn một cách nhanh chóng và hợp pháp.

2. Hậu quả pháp lý của hành vi gian lận bảo hiểm y tế

2.1. Hình phạt theo quy định pháp luật

Căn cứ Điều 215 Bộ luật Hình sự 2015 quy định tội gian lận bảo hiểm y tế như sau:

Tội gian lận bảo hiểm y tế

1. Người nào thực hiện một trong các hành vi sau đây, chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế từ 10.000.000 đồng đến dưới 100.000.000 đồng hoặc gây thiệt hại từ 20.000.000 đồng đến dưới 200.000.000 đồng mà không thuộc trường hợp quy định tại một trong các điều 174, 353 và 355 của Bộ luật này, thì bị phạt tiền từ 20.000.000 đồng đến 100.000.000 đồng, phạt cải tạo không giam giữ đến 02 năm hoặc phạt tù từ 03 tháng đến 02 năm:

a) Lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng;

b) Giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế hoặc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế được cấp khống, thẻ bảo hiểm y tế giả, thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa, thẻ bảo hiểm y tế của người khác trong khám chữa bệnh hưởng chế độ bảo hiểm y tế trái quy định.

2. Phạm tội thuộc một trong các trường hợp sau đây, thì bị phạt tiền từ 100.000.000 đồng đến 200.000.000 đồng hoặc phạt tù từ 01 năm đến 05 năm:

a) Có tổ chức;

b) Có tính chất chuyên nghiệp;

c) Chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế từ 100.000.000 đồng đến dưới 500.000.000 đồng;

d) Gây thiệt hại từ 200.000.000 đồng đến dưới 500.000.000 đồng;

đ) Dùng thủ đoạn tinh vi, xảo quyệt;

e) Tái phạm nguy hiểm.

3. Phạm tội thuộc một trong các trường hợp sau đây, thì bị phạt tù từ 05 năm đến 10 năm:

a) Chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế 500.000.000 đồng trở lên;

b) Gây thiệt hại 500.000.000 đồng trở lên.

4. Người phạm tội còn có thể bị phạt tiền từ 10.000.000 đồng đến 100.000.000 đồng, cấm đảm nhiệm chức vụ, cấm hành nghề hoặc làm công việc nhất định từ 01 năm đến 05 năm.

Đối chiếu quy định trên, như vậy, các khung hình phạt đối với tội gian lận bảo hiểm y tế bao gồm:

Khung hình phạt 1:

Người nào thực hiện một trong các hành vi sau đây, chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế từ 10.000.000 đồng đến dưới 100.000.000 đồng hoặc gây thiệt hại từ 20.000.000 đồng đến dưới 200.000.000 đồng mà không thuộc trường hợp quy định tại một trong các điều 174, 353 và 355 của Bộ luật này, thì bị phạt tiền từ 20.000.000 đồng đến 100.000.000 đồng, phạt cải tạo không giam giữ đến 02 năm hoặc phạt tù từ 03 tháng đến 02 năm.

Khung hình phạt 2:

Người nào phạm tội gian lận bảo hiểm y tế thuộc những trường hợp sau đây thì bị phạt tiền từ 100.000.000 đồng đến 200.000.000 đồng hoặc phạt tù từ 01 năm đến 05 năm:

- Có tổ chức;

- Có tính chất chuyên nghiệp;

- Chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế từ 100.000.000 đồng đến dưới 500.000.000 đồng;

- Gây thiệt hại từ 200.000.000 đồng đến dưới 500.000.000 đồng;

- Dùng thủ đoạn tinh vi, xảo quyệt;

- Tái phạm nguy hiểm.

Khung hình phạt 3:

Người nào phạm tội gian lận bảo hiểm y tế thuộc trường hợp sau đây thì bị phạt tù từ 05 năm đến 10 năm:

- Chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế 500.000.000 đồng trở lên;

- Gây thiệt hại 500.000.000 đồng trở lên.

Người phạm tội gian lận bảo hiểm y tế còn có hình phạt bổ sung: bị phạt tiền từ 10.000.000 đồng đến 100.000.000 đồng, cấm đảm nhiệm chức vụ, cấm hành nghề hoặc làm công việc nhất định từ 01 năm đến 05 năm.

Ngoài ra, dự thảo sửa đổi Bộ luật Hình sự 2024 do Bộ Công an đề xuất đã tăng mức phạt tiền lên gấp đôi, từ 40 triệu đồng đến 200 triệu đồng cho khung cơ bản, nhằm tăng tính răn đe.

2.2. Thời hiệu truy cứu trách nhiệm hình sự về tội gian lận bảo hiểm y tế

Theo quy định tại Điều 27 Bộ luật Hình sự 2015 quy định thời hiệu truy cứu trách nhiệm hình sự như sau:

Thời hiệu truy cứu trách nhiệm hình sự

1. Thời hiệu truy cứu trách nhiệm hình sự là thời hạn do Bộ luật này quy định mà khi hết thời hạn đó thì người phạm tội không bị truy cứu trách nhiệm hình sự.

2. Thời hiệu truy cứu trách nhiệm hình sự được quy định như sau:

a) 05 năm đối với tội phạm ít nghiêm trọng;

b) 10 năm đối với tội phạm nghiêm trọng;

c) 15 năm đối với tội phạm rất nghiêm trọng;

d) 20 năm đối với tội phạm đặc biệt nghiêm trọng.

3. Thời hiệu truy cứu trách nhiệm hình sự được tính từ ngày tội phạm được thực hiện. Nếu trong thời hạn quy định tại khoản 2 Điều này, người phạm tội lại thực hiện hành vi phạm tội mới mà Bộ luật này quy định mức cao nhất của khung hình phạt đối với tội ấy trên 01 năm tù, thì thời hiệu đối với tội cũ được tính lại kể từ ngày thực hiện hành vi phạm tội mới.

Nếu trong thời hạn quy định tại khoản 2 Điều này, người phạm tội cố tình trốn tránh và đã có quyết định truy nã, thì thời hiệu tính lại kể từ khi người đó ra đầu thú hoặc bị bắt giữ.

Theo đó, tùy theo khung hình phạt được áp dụng thì thời hiệu truy cứu trách nhiệm hình sự về tội gian lận bảo hiểm y tế áp dụng những mức nêu trên.

2.3. Thời hiệu truy cứu trách nhiệm hình sự về tội gian lận bảo hiểm y tế

Theo quy định tại Điều 9 Bộ luật Hình sự 2015, được sửa đổi bởi khoản 2 Điều 1 Luật sửa đổi Bộ luật Hình sự 2017 quy định như sau:

Phân loại tội phạm

1. Căn cứ vào tính chất và mức độ nguy hiểm cho xã hội của hành vi phạm tội được quy định trong Bộ luật này, tội phạm được phân thành 04 loại sau đây:

a) Tội phạm ít nghiêm trọng là tội phạm có tính chất và mức độ nguy hiểm cho xã hội không lớn mà mức cao nhất của khung hình phạt do Bộ luật này quy định đối với tội ấy là phạt tiền, phạt cải tạo không giam giữ hoặc phạt tù đến 03 năm;

b) Tội phạm nghiêm trọng là tội phạm có tính chất và mức độ nguy hiểm cho xã hội lớn mà mức cao nhất của khung hình phạt do Bộ luật này quy định đối với tội ấy là từ trên 03 năm tù đến 07 năm tù;

c) Tội phạm rất nghiêm trọng là tội phạm có tính chất và mức độ nguy hiểm cho xã hội rất lớn mà mức cao nhất của khung hình phạt do Bộ luật này quy định đối với tội ấy là từ trên 07 năm tù đến 15 năm tù;

d) Tội phạm đặc biệt nghiêm trọng là tội phạm có tính chất và mức độ nguy hiểm cho xã hội đặc biệt lớn mà mức cao nhất của khung hình phạt do Bộ luật này quy định đối với tội ấy là từ trên 15 năm tù đến 20 năm tù, tù chung thân hoặc tử hình.

2. Tội phạm do pháp nhân thương mại thực hiện được phân loại căn cứ vào tính chất và mức độ nguy hiểm cho xã hội của hành vi phạm tội theo quy định tại khoản 1 Điều này và quy định tương ứng đối với các tội phạm được quy định tại Điều 76 của Bộ luật này.

Như vậy, tùy vào hành vi thuộc từng khung hình phạt khác nhau thì sẽ được áp dụng để phân loại tội phạm theo quy định cụ thể trên.

2.4. Trách nhiệm hành chính và dân sự

Theo Nghị định 12/2022/NĐ-CP và Nghị định 117/2020/NĐ-CP, các hành vi gian lận BHYT có thể bị xử phạt hành chính với mức phạt từ 3 triệu đồng đến 50 triệu đồng, tùy thuộc vào mức độ vi phạm. Ngoài ra, người vi phạm có thể bị yêu cầu hoàn trả số tiền đã chiếm đoạt và bồi thường thiệt hại cho quỹ BHYT.

Mẹo từ luật sư: Các cá nhân hoặc tổ chức cần lưu ý rằng việc bị xử lý hành chính không loại trừ trách nhiệm hình sự nếu hành vi vi phạm đủ yếu tố cấu thành tội phạm. Do đó, hãy tìm hiểu kỹ các quy định pháp luật trước khi thực hiện bất kỳ hành vi nào liên quan đến BHYT.

>>> Tải ngay mẫu văn bản yêu cầu bồi thường thiệt hại tại Mauvanban.vn để đảm bảo quyền lợi hợp pháp của bạn khi phát hiện hành vi gian lận.

3. Quy trình tố cáo hành vi gian lận trong bảo hiểm y tế

3.1. Quy trình tố cáo theo pháp luật

Theo Công văn số 239/BHXH-PC của BHXH Việt Nam, quy trình tố cáo hành vi gian lận trong bảo hiểm y tế bao gồm các bước sau:

1. Thu thập chứng cứ: Người tố cáo cần thu thập tài liệu, chứng cứ liên quan đến hành vi gian lận, như hồ sơ bệnh án khống, đơn thuốc giả, hoặc thông tin thẻ BHYT bị sử dụng trái phép.

2. Lập đơn tố cáo: Đơn tố cáo hành vi gian lận trong bảo hiểm y tế phải bao gồm thông tin về người tố cáo, đối tượng bị tố cáo, mô tả hành vi vi phạm, và các tài liệu chứng minh.

3. Nộp đơn tố cáo: Đơn có thể được gửi qua bưu chính hoặc trực tiếp đến cơ quan BHXH tỉnh/huyện hoặc cơ quan điều tra theo quy định tại Điều 6 Thông tư liên tịch số 01/2017/TTLT-BCA-BQP-BTC-BNN&PTNT-VKSNDTC.

4. Xử lý đơn tố cáo: Cơ quan chức năng sẽ tiếp nhận, thẩm định và chuyển hồ sơ đến cơ quan điều tra nếu hành vi có dấu hiệu tội phạm.

3.2. Hồ sơ kiến nghị khởi tố

Hồ sơ kiến nghị khởi tố về tội gian lận bảo hiểm y tế cần bao gồm:

• Văn bản kiến nghị khởi tố của cơ quan BHXH.

• Hồ sơ giải quyết, chi trả, thanh toán chế độ BHYT thể hiện hành vi gian lận.

• Các tài liệu chứng minh như hồ sơ bệnh án khống, thẻ BHYT giả, hoặc biên bản giám định.

Mẹo từ luật sư: Để đảm bảo đơn tố cáo được xử lý nhanh chóng, hãy sử dụng mẫu đơn chuẩn, trình bày rõ ràng và cung cấp đầy đủ chứng cứ. Liên hệ luật sư chuyên môn để được hỗ trợ soạn thảo và tư vấn pháp lý trước khi nộp đơn.

>>> Tải ngay mẫu đơn tố cáo hành vi gian lận bảo hiểm y tế tại Mauvanban.vn để đảm bảo đơn của bạn đáp ứng đầy đủ yêu cầu pháp lý.

4. Giải pháp ngăn ngừa gian lận bảo hiểm y tế

4.1. Vai trò của cơ quan quản lý và doanh nghiệp

Theo báo cáo của BHXH Việt Nam, hệ thống giám định BHYT đã được hoàn thiện, giúp phát hiện sớm các trường hợp chi phí KCB bất thường. Trong năm 2024, BHXH đã phối hợp với các cơ sở KCB để kiểm tra, giám sát và xử lý nghiêm các hành vi vi phạm. Một số giải pháp cụ thể bao gồm:

• Ứng dụng công nghệ: Sử dụng hệ thống thông tin giám định BHYT để phân tích dữ liệu, phát hiện các trường hợp kê khống hoặc sử dụng thẻ BHYT trái phép.

• Tăng cường kiểm tra: Các cơ quan BHXH tỉnh phối hợp với Sở Y tế để kiểm tra định kỳ các cơ sở KCB có dấu hiệu tăng chi bất thường.

• Nâng cao nhận thức: Tổ chức hội thảo, tập huấn về phòng chống gian lận BHYT cho các cơ quan liên quan và người dân.

4.2. Lời khuyên cho người tham gia BHYT

Người tham gia BHYT cần:

• Kiểm tra định kỳ lịch sử KCB trên cổng thông tin BHXH Việt Nam để phát hiện sớm các giao dịch bất thường.

• Báo cáo ngay cho cơ quan BHXH nếu phát hiện thẻ BHYT bị sử dụng trái phép.

• Hiểu rõ quyền và nghĩa vụ theo Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2024) để tránh bị lôi kéo vào các hành vi gian lận.

Mẹo từ luật sư: Hãy lưu giữ cẩn thận các tài liệu liên quan đến KCB, như hóa đơn, đơn thuốc, và biên lai thanh toán, để làm bằng chứng khi cần thiết.

>>> Tải ngay mẫu hướng dẫn quyền và nghĩa vụ của người tham gia BHYT tại Mauvanban.vn để nắm rõ các quy định pháp luật mới nhất.

Kết luận

Gian lận bảo hiểm y tế không chỉ gây thiệt hại nghiêm trọng đến quỹ BHYT mà còn làm suy giảm niềm tin của người dân vào hệ thống an sinh xã hội. Với những sửa đổi pháp luật mới nhất trong năm 2024, Việt Nam đang nỗ lực tăng cường chế tài và nâng cao hiệu quả quản lý quỹ BHYT. Việc hiểu rõ các quy định pháp luật, quy trình tố cáo hành vi gian lận trong bảo hiểm y tế, và áp dụng các biện pháp phòng ngừa là trách nhiệm của cả cá nhân và tổ chức. Chúng tôi khuyến nghị người dân và các cơ sở khám chữa bệnh phối hợp chặt chẽ với cơ quan chức năng để bảo vệ quyền lợi hợp pháp và xây dựng một hệ thống BHYT bền vững.

Nếu bạn cần hỗ trợ pháp lý hoặc mẫu văn bản liên quan, hãy truy cập Mauvanban.vn để tải các tài liệu chuẩn pháp lý, giúp bạn tự tin bảo vệ quyền lợi của mình.