[MẪU BỆNH ÁN TÂM THẦN]: Quy định pháp lý, mẫu chuẩn và hướng dẫn sử dụng mới nhất
Trong bối cảnh sức khỏe tâm thần ngày càng được chú trọng, việc lập bệnh án tâm thần đầy đủ, chính xác đang là yêu cầu bắt buộc tại các cơ sở y tế chuyên ngành. Theo thống kê của Bộ Y tế (2024), có đến 15% dân số Việt Nam mắc các rối loạn tâm thần phổ biến, trong đó các bệnh như trầm cảm, rối loạn lo âu, rối loạn lưỡng cực chiếm tỉ lệ lớn.
Bài viết được biên soạn và kiểm duyệt bởi đội ngũ chuyên gia pháp lý và hành chính y tế của Mauvanban.vn, chuyên cung cấp các biểu mẫu bệnh án, giấy tờ y tế đúng quy định pháp luật hiện hành.
>>> Tải ngay mẫu bệnh án tâm thần chuẩn theo quy định mới nhất tại Mauvanban.vn để sử dụng đúng quy chuẩn!
BỆNH TÂM THẦN LÀ GÌ? CÁC LOẠI BỆNH ÁN TÂM THẦN THƯỜNG GẶP HIỆN NAY
Bệnh lý tâm thần là bệnh lý do rối loạn hoạt động não bộ gây ra những biến đổi bất thường về lời nói, tác phong, tình cảm, hành vi, ý tưởng... Các bệnh lý tâm thần điển hình bao gồm: Rối loạn lo âu, trầm cảm, tâm thần phân liệt, hành vi gây nghiện và rối loạn ăn uống.
Sức khỏe tâm thần được gọi là bệnh lý tâm thần khi các dấu hiệu và triệu chứng bệnh thường xuyên gây căng thẳng và ảnh hưởng đến cuộc số hàng ngày. Các bệnh lý tâm thần có thể khiến cho người bệnh đau khổ và gây ra những vấn đề trong cuộc sống hàng ngày như làm việc hay các mối quan hệ trong xã hội. Đa số trường hợp, những triệu chứng bệnh lý tâm thần có thể được điều trị hiệu quả nhờ sự kết hợp giữa thuốc và tư vấn tâm lý.
Các loại bệnh án tâm thần thường gặp hiện nay
Việc phân loại bệnh án tâm thần giúp cán bộ y tế theo dõi chính xác tiến trình bệnh lý, lập kế hoạch điều trị và xác định mức độ phục hồi tâm thần cho từng cá nhân. Một số bệnh án tâm thần phổ biến bao gồm:
1. Bệnh án trầm cảm
Đặc điểm: Ghi nhận các triệu chứng như buồn bã dai dẳng, mất hứng thú, cảm giác tội lỗi, mệt mỏi, giảm năng lượng sống, có thể có ý nghĩ tự tử.
Đối tượng thường gặp: Người trưởng thành, phụ nữ sau sinh, người cao tuổi.
Chẩn đoán theo: ICD-10 mã F32 – F33.
2. Bệnh án rối loạn lưỡng cực
Đặc điểm: Thể hiện các giai đoạn hưng cảm xen kẽ với trầm cảm, gây biến động lớn trong hành vi, cảm xúc, khả năng phán đoán và năng lực lao động.
Chẩn đoán theo: ICD-10 mã F31.
3. Bệnh án rối loạn lo âu (rối loạn lo âu lan tỏa)
Đặc điểm: Cảm giác lo lắng kéo dài không rõ nguyên nhân, đi kèm các biểu hiện như tim đập nhanh, run tay, khó ngủ, rối loạn tiêu hóa.
Phân loại phụ: Rối loạn ám ảnh cưỡng chế (OCD), rối loạn hoảng loạn, lo âu xã hội.
Chẩn đoán theo: ICD-10 mã F41.
4. Bệnh án tâm thần phân liệt
Đặc điểm: Xuất hiện ảo thanh, hoang tưởng, rối loạn tư duy, hành vi kỳ quặc, giảm khả năng giao tiếp. Là bệnh tâm thần nghiêm trọng, mạn tính.
Chẩn đoán theo: ICD-10 mã F20.
5. Bệnh án rối loạn nhân cách
Đặc điểm: Thể hiện mô hình hành vi, suy nghĩ lệch chuẩn, không linh hoạt, ảnh hưởng tiêu cực đến công việc, gia đình, xã hội. Bao gồm nhiều thể: rối loạn nhân cách chống đối, phân liệt, ranh giới, v.v.
Nguyên nhân mắc các bệnh lý tâm thần
Nguyên nhân mắc các bệnh lý tâm thần vẫn chưa được xác định rõ. Hàng loạt yếu tố di truyền và môi trường được cho là nguyên nhân gây ra bao gồm:
Di truyền: Những gia đình có tiền sử có người mắc các bệnh lý tâm thần sẽ có nguy cơ cao hơn.
Yếu tố sinh học: Những sang chấn từ bên ngoài có thể dẫn tới các bệnh lý tâm thần như: Chấn thương sọ não, có tiếp xúc với chất độc hại, virus,... khi còn ở trong bụng mẹ.
Rối loạn sinh hóa não: Những thay đổi xảy ra trong não bộ sẽ ảnh hưởng đến tâm trạng cũng như các khía cạnh khác của sức khỏe tâm thần. Những chất dẫn truyền thần kinh đóng vai trò quan trọng ở một số bệnh nhân tâm thần. Sự mất cân bằng nội tiết tố cũng có thể làm ảnh hưởng đến sức khỏe tâm thần.
Cuộc sống: Khi cuộc sống gặp khó khăn như thất bại trong công việc, học tập,... sẽ khiến cho tâm lý căng thẳng kéo dài và làm gia tăng nguy cơ dẫn tới các bệnh lý tâm thần. Ngoài ra, có thể do giáo dục từ gia đình sẽ dẫn tới lối tư duy lệch lạc, không lành mạnh như có tiền sử lạm dụng tình dục, thể chất, lòng tự trọng kém,...
HƯỚNG DẪN LẬP VÀ SỬ DỤNG MẪU BỆNH ÁN TÂM THẦN
Việc sử dụng mẫu bệnh án tâm thần chuẩn hóa không chỉ giúp đảm bảo việc điều trị hiệu quả, mà còn đóng vai trò quan trọng trong các trường hợp giám định pháp y, giám định dân sự, đánh giá năng lực hành vi dân sự hoặc thực hiện các thủ tục hành chính, pháp lý liên quan.
I. Cấu trúc mẫu bệnh án tâm thần
1. Thông tin hành chính người bệnh
Họ tên, giới tính, ngày sinh
Số BHYT, CMND/CCCD
Nghề nghiệp, nơi cư trú
2. Lý do vào viện
Trình bày ngắn gọn biểu hiện tâm thần ban đầu
3. Bệnh sử và tiền sử
Bệnh sử tâm thần, nội khoa, gia đình
Yếu tố nguy cơ: nghiện rượu, chất kích thích, sang chấn tâm lý
4. Khám lâm sàng tâm thần
Tư duy, cảm xúc, tri giác, hành vi, trí nhớ, khí sắc, ý thức…
Điểm đánh giá theo thang đo trầm cảm HAM-D, lo âu HAM-A, PANSS…
5. Chẩn đoán xác định
Theo mã ICD-10 (ví dụ: F32.1 – Trầm cảm mức độ trung bình)
6. Chẩn đoán phân biệt
Loại trừ các bệnh lý thần kinh, động kinh, sa sút trí tuệ
7. Chẩn đoán nguyên nhân
Do di truyền, môi trường, hóa chất, rối loạn chức năng não bộ
8. Phác đồ điều trị
Sử dụng thuốc: tên thuốc, liều, thời gian
Tâm lý trị liệu, liệu pháp hành vi, trị liệu nhóm
9. Theo dõi diễn biến điều trị
Ghi nhận các thay đổi biểu hiện tâm thần qua từng ngày điều trị
10. Đánh giá kết quả – tiên lượng
Thuyên giảm, ổn định, tái phát hoặc chuyển tuyến
II. Hướng dẫn sử dụng mẫu bệnh án tâm thần
- Đối với cơ sở y tế:
Bệnh án phải được lập ngay khi tiếp nhận bệnh nhân;
Ghi chép đầy đủ, không tẩy xóa, có chữ ký của bác sĩ điều trị và trưởng khoa;
Bảo quản tại phòng lưu trữ bệnh án ít nhất 10 năm.
- Đối với người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp:
Có thể xin trích lục hoặc sao bệnh án tâm thần theo đúng quyền tiếp cận thông tin y tế (Luật KCB 2023);
Bệnh án được dùng để xin giám định pháp y tâm thần, làm thủ tục pháp lý như tuyên bố mất năng lực hành vi dân sự, xin hưởng trợ cấp xã hội…
III. Một số lưu ý quan trọng
Đối với bệnh án trầm cảm, lo âu, lưỡng cực… cần có bác sĩ chuyên khoa Tâm thần cấp II hoặc chuyên khoa sâu xác nhận;
Mọi biểu hiện hành vi nguy cơ (tự tử, gây hại…) phải ghi rõ và kèm xử lý cụ thể;
Khi bệnh nhân chuyển viện hoặc tử vong, phải có biên bản kèm theo trong hồ sơ bệnh án.
>>> Tải mẫu bệnh án tâm thần đầy đủ, chuẩn Bộ Y tế tại đây: Mauvanban.vn – Mẫu bệnh án tâm thần
CÁC CÂU HỎI THƯỜNG GẶP
1. Bệnh án tâm thần là gì?
Trả lời: Bệnh án tâm thần là hồ sơ y tế ghi lại thông tin toàn bộ quá trình chẩn đoán, điều trị, theo dõi người mắc rối loạn tâm thần (như trầm cảm, lo âu, tâm thần phân liệt, lưỡng cực…). Đây là văn bản quan trọng trong cả điều trị chuyên môn và thủ tục pháp lý.
2. Ai được quyền lập bệnh án tâm thần?
Trả lời: Chỉ bác sĩ chuyên khoa Tâm thần có chứng chỉ hành nghề hợp lệ tại cơ sở y tế được cấp phép khám chữa bệnh chuyên khoa mới có thẩm quyền lập bệnh án tâm thần.
3. Tôi có thể xin sao hoặc trích lục bệnh án tâm thần của người thân không?
Trả lời: Có, nếu bạn là người đại diện hợp pháp hoặc được người bệnh ủy quyền bằng văn bản. Việc xin trích lục bệnh án phải tuân thủ Luật khám chữa bệnh 2023 về quyền tiếp cận thông tin y tế.
4. Bệnh án trầm cảm có giá trị pháp lý không?
Trả lời: Có. Bệnh án trầm cảm hoặc các bệnh tâm thần khác là cơ sở pháp lý quan trọng để:
Xác nhận tình trạng mất hoặc hạn chế năng lực hành vi dân sự;
Làm căn cứ giám định pháp y tâm thần;
Xin hưởng trợ cấp xã hội, điều trị bắt buộc, miễn/giảm trách nhiệm hình sự.
5. Mẫu bệnh án tâm thần có bắt buộc theo mẫu Bộ Y tế không?
Trả lời: Có. Các bệnh viện, cơ sở y tế phải sử dụng mẫu bệnh án tâm thần ban hành theo Thông tư 18/2018/TT-BYT và Thông tư 56/2017/TT-BYT, bao gồm thông tin đầy đủ các mục lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị, diễn biến…
6. Bệnh án tâm thần có thời hạn bao lâu?
Trả lời: Không có thời hạn cụ thể. Tuy nhiên, bệnh án có giá trị sử dụng lâu dài trong lưu trữ y tế và các thủ tục pháp lý – hành chính nếu nội dung ghi rõ mức độ rối loạn và tình trạng hiện tại.
7. Có thể làm giả bệnh án tâm thần không?
Trả lời: Tuyệt đối không. Việc làm giả hoặc sử dụng bệnh án tâm thần giả là hành vi vi phạm pháp luật, có thể bị xử lý hình sự theo Bộ luật Hình sự về tội làm giả tài liệu cơ quan, tổ chức.
8. Bệnh án rối loạn lưỡng cực và rối loạn lo âu có khác nhau không?
Trả lời: Có. Tuy cùng thuộc nhóm rối loạn tâm thần nhưng bệnh án ghi chẩn đoán khác nhau:
Rối loạn lưỡng cực thường được ghi mã ICD-10 là F31.;
Rối loạn lo âu thường là F41.;
Trầm cảm là F32 hoặc F33 (nếu tái phát).
9. Có thể sử dụng bệnh án tâm thần để miễn nghĩa vụ quân sự không?
Trả lời: Có thể. Tuy nhiên, cần có giám định y khoa chính thức của Hội đồng giám định quân sự cấp tỉnh xác nhận tình trạng bệnh lý rõ ràng theo quy định của Luật nghĩa vụ quân sự.
Bệnh án tâm thần không chỉ là tài liệu chuyên môn mà còn là căn cứ pháp lý quan trọng trong nhiều tình huống. Việc sử dụng mẫu bệnh án tâm thần đúng quy định là trách nhiệm của các cơ sở y tế và bác sĩ điều trị.
>>> Tải ngay mẫu bệnh án tâm thần mới nhất – bao gồm bệnh án trầm cảm, rối loạn lưỡng cực, rối loạn lo âu – tại Mauvanban.vn để đảm bảo đúng chuẩn, đầy đủ pháp lý!