Hồ Sơ Bệnh Án: Quy Định Pháp Luật Mới Nhất Và Hướng Dẫn Lập, Quản Lý Chi Tiết
Hồ sơ bệnh án là tài liệu quan trọng ghi lại toàn bộ quá trình khám chữa bệnh của người bệnh tại các cơ sở y tế, đồng thời là căn cứ pháp lý thiết yếu trong quản lý y tế và bảo vệ quyền lợi người bệnh. Việc lập và quản lý hồ sơ bệnh án phải tuân thủ nghiêm ngặt các quy định mới nhất của Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023 nhằm đảm bảo tính chính xác, bảo mật và minh bạch thông tin y tế.
Bài viết dưới đây trên Mẫu Văn Bản sẽ cung cấp cái nhìn chi tiết, cập nhật về quy định pháp luật và quy trình làm hồ sơ bệnh án, giúp các cơ sở y tế, cán bộ y tế và người bệnh hiểu rõ và thực hiện đúng quy định, đồng thời hướng dẫn cách quản lý hồ sơ bệnh án hiệu quả, bảo vệ quyền lợi hợp pháp trong lĩnh vực y tế.
>>>> Tải ngay mẫu hồ sơ bệnh án chuẩn quy định Bộ Y tế, hỗ trợ công tác khám chữa bệnh chính xác và đầy đủ tại Mẫu Văn Bản!
I. Tổng quan về hồ sơ bệnh án
1. Giới thiệu chung về hồ sơ bệnh án
Hồ sơ bệnh án được định nghĩa là tập hợp dữ liệu bao gồm thông tin cá nhân, kết quả khám bệnh, kết quả cận lâm sàng, kết quả thăm dò chức năng, quá trình chẩn đoán, điều trị, chăm sóc và các thông tin liên quan khác trong quá trình chữa bệnh của người bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh. Hồ sơ bệnh án có vai trò quan trọng trong việc:
- Theo dõi và quản lý tình trạng sức khỏe người bệnh;
- Là căn cứ pháp lý trong các hoạt động y tế, bảo hiểm, pháp y;
- Hỗ trợ nghiên cứu khoa học và đào tạo y tế;
- Đánh giá chất lượng khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế.
2. Thành phần và nội dung của hồ sơ bệnh án
Theo quy định tại Khoản 17, Điều 2 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023, hồ sơ bệnh án gồm các thành phần chính:
- Thông tin cá nhân của người bệnh (họ tên, tuổi, địa chỉ, số điện thoại, mã bệnh nhân...);
- Kết quả khám bệnh (phiếu khám, chẩn đoán ban đầu);
- Kết quả cận lâm sàng (xét nghiệm, hình ảnh y học, sinh hóa...);
- Kết quả thăm dò chức năng (điện tim, điện não, đo huyết áp...);
- Quá trình chẩn đoán, điều trị, chăm sóc (phác đồ điều trị, thuốc đã dùng, diễn biến bệnh, các thủ thuật, phẫu thuật);
- Các thông tin khác liên quan đến quá trình khám chữa bệnh.
Việc ghi chép phải đầy đủ, trung thực, rõ ràng, không tẩy xóa nhằm đảm bảo tính chính xác và minh bạch trong hồ sơ.
3. Quy định pháp luật về lập và quản lý hồ sơ bệnh án
Lập hồ sơ bệnh án
- Hồ sơ bệnh án được lập ngay khi bệnh nhân bắt đầu khám hoặc điều trị tại cơ sở y tế.
- Thời gian hoàn thành hồ sơ: trong vòng 24 giờ đối với trường hợp cấp cứu và 36 giờ với các trường hợp khám chữa bệnh thông thường.
- Hồ sơ có thể lập dưới dạng giấy hoặc bản điện tử, cả hai đều có giá trị pháp lý như nhau.
- Người lập hồ sơ phải là người trực tiếp khám, chữa bệnh hoặc tham gia điều trị, chịu trách nhiệm về nội dung ghi chép.
Quản lý và lưu trữ hồ sơ bệnh án
Hồ sơ bệnh án phải được bảo quản an toàn, bảo mật tuyệt đối thông tin theo quy định pháp luật.
Thời gian lưu trữ tối thiểu 10 năm kể từ ngày kết thúc điều trị, với các trường hợp tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp là 15 năm hoặc theo quy định lưu trữ của pháp luật.
Việc lưu trữ phải tuân thủ quy định về quản lý lưu trữ tài liệu của Nhà nước.
Bảo mật và quyền truy cập hồ sơ
Hồ sơ bệnh án thuộc phạm vi bí mật cá nhân, cơ sở y tế có trách nhiệm bảo mật tuyệt đối.
Người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp có quyền xem, sao chép hồ sơ bệnh án và yêu cầu cung cấp bản tóm tắt hồ sơ bệnh án bằng văn bản.
Các đối tượng khác như cán bộ y tế, học viên, nghiên cứu viên, cơ quan pháp luật, bảo hiểm xã hội được phép truy cập khi có sự đồng ý của cơ sở y tế hoặc theo quy định pháp luật.
Mọi người khi sử dụng thông tin trong hồ sơ bệnh án phải giữ bí mật và chỉ sử dụng đúng mục đích đã được phê duyệt.
Các hành vi bị nghiêm cấm
- Tẩy xóa, sửa chữa hồ sơ bệnh án nhằm làm sai lệch thông tin;
- Lập hồ sơ bệnh án giả hoặc các giấy tờ khống liên quan đến khám chữa bệnh;
- Tiết lộ thông tin hồ sơ bệnh án trái phép.
4. Quy trình làm hồ sơ bệnh án
Khi bệnh nhân đến khám hoặc nhập viện, nhân viên y tế lập hồ sơ bệnh án theo mẫu do Bộ Y tế ban hành.
Trong quá trình điều trị, hồ sơ được cập nhật liên tục, đầy đủ các diễn biến, kết quả xét nghiệm, chẩn đoán và điều trị.
Hồ sơ được ký xác nhận bởi các cán bộ y tế tham gia điều trị.
Khi kết thúc điều trị, hồ sơ được hoàn thiện, lưu trữ theo quy định.
Trường hợp bệnh nhân từ chối điều trị hoặc xuất viện sớm, hồ sơ vẫn phải được lập và lưu trữ đầy đủ.
5. Quản lý hồ sơ bệnh án tại cơ sở y tế
Cơ sở y tế có trách nhiệm tổ chức lưu trữ, bảo quản hồ sơ bệnh án khoa học, dễ tra cứu.
Định kỳ kiểm tra, giám sát việc ghi chép hồ sơ bệnh án đảm bảo tính kịp thời, chính xác, đầy đủ và dễ đọc.
Tổ chức tập huấn, đào tạo nhân viên y tế về nguyên tắc ghi chép, bảo mật và sử dụng hồ sơ bệnh án.
Xây dựng các mẫu giấy tờ, phiếu khám chuyên khoa phù hợp với từng nhóm bệnh nhằm chuẩn hóa hồ sơ bệnh án.
6. Hồ sơ bệnh nhân và sự khác biệt với hồ sơ bệnh án
Hồ sơ bệnh nhân là tập hợp các tài liệu, thông tin cá nhân, lịch sử khám chữa bệnh của người bệnh tại nhiều cơ sở y tế khác nhau, dùng để quản lý toàn diện sức khỏe người bệnh.
Hồ sơ bệnh án là tài liệu ghi chép chi tiết quá trình khám chữa bệnh tại một cơ sở y tế cụ thể.
Hồ sơ bệnh nhân có phạm vi rộng hơn, tổng hợp nhiều hồ sơ bệnh án của các lần khám chữa bệnh khác nhau.
>>> Đừng để sai sót trong hồ sơ ảnh hưởng đến quá trình điều trị – nhấn để tải ngay mẫu bệnh án chuẩn hóa tại Mẫu Văn Bản!
II. Dịch vụ tư vấn về các vấn đề liên quan đến hồ sơ bệnh án của Luật Thiên Mã
Luật Thiên Mã tự hào là đơn vị tư vấn pháp lý chuyên nghiệp, đồng hành cùng khách hàng trong việc giải đáp và xử lý các vấn đề liên quan đến hồ sơ bệnh án theo quy định pháp luật mới nhất năm 2025. Với đội ngũ luật sư giàu kinh nghiệm và am hiểu sâu sắc Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023 cùng các văn bản hướng dẫn, chúng tôi hỗ trợ tư vấn chi tiết về lập, quản lý, bảo mật hồ sơ bệnh án, cũng như các thủ tục pháp lý liên quan nhằm bảo vệ quyền lợi hợp pháp cho người bệnh và cơ sở y tế.
Dịch vụ tư vấn hồ sơ bệnh án của Luật Thiên Mã bao gồm:
Tư vấn quy định pháp luật về hồ sơ bệnh án, hồ sơ bệnh nhân theo Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023 và Thông tư hướng dẫn mới nhất.
Hướng dẫn lập hồ sơ bệnh án đúng chuẩn, đầy đủ, trung thực, tránh vi phạm pháp luật.
Tư vấn quy trình quản lý, lưu trữ và bảo mật hồ sơ bệnh án tại cơ sở y tế.
Hỗ trợ giải đáp các vướng mắc pháp lý khi sử dụng hồ sơ bệnh án trong các vụ việc tranh chấp, bảo hiểm, giám định pháp y.
Soạn thảo, rà soát mẫu hồ sơ bệnh án phù hợp với từng chuyên khoa, đáp ứng yêu cầu pháp lý và chuyên môn.
>>> Click để tải mẫu hồ sơ bệnh án chuẩn pháp luật, dễ sử dụng và chăm sóc sức khỏe cho người nhà của bạn!
III. Câu hỏi thường gặp (FAQ)
Q1: Hồ sơ bệnh án là gì và gồm những thành phần nào?
A1: Hồ sơ bệnh án là tập hợp các tài liệu ghi chép toàn bộ quá trình khám, chẩn đoán, điều trị và chăm sóc người bệnh tại cơ sở y tế, bao gồm thông tin cá nhân, kết quả khám bệnh, cận lâm sàng, thăm dò chức năng, phác đồ điều trị và các thông tin liên quan khác.
Q2: Ai có quyền truy cập và sao chép hồ sơ bệnh án?
A2: Người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp có quyền xem, sao chép hồ sơ bệnh án. Ngoài ra, cán bộ y tế, cơ quan pháp luật, bảo hiểm xã hội cũng được phép truy cập khi có sự đồng ý của cơ sở y tế hoặc theo quy định của pháp luật.
Q3: Hồ sơ bệnh án có thể lập bằng hình thức nào?
A3: Hồ sơ bệnh án có thể lập bằng giấy hoặc bản điện tử, cả hai hình thức đều có giá trị pháp lý như nhau.
Q4: Thời gian lưu trữ hồ sơ bệnh án là bao lâu?
A4: Theo quy định, hồ sơ bệnh án phải được lưu trữ tối thiểu 10 năm kể từ ngày kết thúc điều trị, với trường hợp tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp là 15 năm hoặc theo quy định lưu trữ của pháp luật.
Q5: Có được phép tẩy xóa hoặc sửa chữa hồ sơ bệnh án không?
A5: Việc tẩy xóa, sửa chữa hồ sơ bệnh án nhằm làm sai lệch thông tin là hành vi bị nghiêm cấm và có thể bị xử lý theo quy định pháp luật.
Hồ sơ bệnh án là công cụ pháp lý và y tế thiết yếu, giúp bảo đảm quyền lợi người bệnh, nâng cao chất lượng khám chữa bệnh và quản lý y tế hiệu quả. Việc lập, quản lý và bảo mật hồ sơ bệnh án phải tuân thủ nghiêm ngặt quy định của Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023 và các văn bản hướng dẫn liên quan để tránh sai sót, vi phạm pháp luật.
Để thuận tiện trong việc lập và quản lý hồ sơ bệnh án theo đúng chuẩn pháp luật mới nhất, bạn có thể tải ngay mẫu hồ sơ bệnh án chuẩn Bộ Y tế tại Mẫu Văn Bản. Việc sử dụng mẫu hồ sơ bệnh án chuẩn giúp các cơ sở y tế và nhân viên y tế thực hiện đúng quy trình, bảo vệ quyền lợi người bệnh và nâng cao hiệu quả công tác khám chữa bệnh.
>>> Bạn là nhân viên y tế, quản lý phòng khám, hay sinh viên ngành y? Đừng bỏ lỡ mẫu hồ sơ bệnh án được thiết kế chuẩn mực, dễ điền, dễ áp dụng trong thực tế - click tải về ngay tại Mẫu Văn Bản!