Bệnh án nhi khoa: quy định mới nhất về ghi chép, lưu trữ và mẫu mới 2025
Tính đến năm 2025, bệnh án nhi khoa là một trong những loại bệnh án đặc thù, được quy định cụ thể trong Thông tư 32/2023/TT-BYT. Đây là tài liệu y tế bắt buộc phải lập khi tiếp nhận, chẩn đoán và điều trị trẻ em dưới 16 tuổi tại các cơ sở khám chữa bệnh.
Theo thống kê của Bộ Y tế, trong năm 2024 có hơn 4,8 triệu hồ sơ bệnh án nhi được lập trên toàn quốc, chiếm hơn 30% tổng số bệnh án nhập viện. Điều này cho thấy mức độ quan trọng và yêu cầu cấp thiết về việc thống nhất mẫu biểu, quy trình ghi chép bệnh án nhi khoa.
>>> Mauvanban.vn hiện đã cập nhật và cung cấp mẫu bệnh án nhi khoa đầy đủ theo chuẩn mới nhất – mời bạn tải miễn phí tại đường link cuối bài.
BỆNH ÁN NHI KHOA LÀ GÌ?
Bệnh án Nhi khoa là một loại hồ sơ y tế được sử dụng để ghi chép về tình trạng sức khỏe của trẻ em. Hồ sơ này được lập bởi bác sĩ Nhi khoa hoặc các nhân viên y tế khác khi trẻ em được khám bệnh, điều trị tại bệnh viện hoặc phòng khám.
PHÂN LOẠI CÁC LOẠI BỆNH ÁN NHI KHOA HIỆN HÀNH
Khái quát thực trạng sử dụng bệnh án nhi khoa hiện nay
Theo thống kê từ Bộ Y tế, tính đến đầu năm 2025, hơn 1.500 cơ sở y tế chuyên khoa nhi tại Việt Nam đang áp dụng các mẫu bệnh án nhi khoa chuẩn hóa để phục vụ công tác khám, chữa bệnh và theo dõi sức khỏe trẻ em. Tuy nhiên, trong thực tiễn triển khai vẫn còn sự lúng túng trong phân loại và sử dụng các loại bệnh án nhi khoa do thiếu hướng dẫn chi tiết.
Phân loại các loại bệnh án nhi khoa phổ biến nhất hiện nay
Căn cứ vào tính chất điều trị, đối tượng bệnh nhi, và phương thức chăm sóc, bệnh án nhi khoa được chia làm các loại như sau:
a. Bệnh án nhi khoa nội trú
Áp dụng cho trẻ em cần theo dõi điều trị tại bệnh viện từ 24 giờ trở lên.
Ghi đầy đủ các nội dung: thông tin hành chính, diễn biến bệnh, y lệnh, chẩn đoán, kết quả cận lâm sàng, đơn thuốc.
b. Bệnh án nhi khoa ngoại trú
Sử dụng cho các trường hợp khám – điều trị tại phòng khám mà không cần nhập viện.
Đơn giản hơn bệnh án nội trú, chỉ bao gồm chẩn đoán, đơn thuốc và chỉ định theo dõi.
c. Bệnh án sơ sinh
Dành riêng cho trẻ em dưới 28 ngày tuổi.
Bệnh án ghi nhận chi tiết tình trạng sơ sinh, tiền sử sản khoa của mẹ, chỉ số APGAR, chăm sóc sơ sinh ban đầu.
d. Bệnh án trẻ sơ sinh nguy kịch/chăm sóc đặc biệt (NICU)
Sử dụng tại các đơn vị hồi sức sơ sinh (NICU), nơi trẻ cần hỗ trợ thở máy, nuôi dưỡng tĩnh mạch, điều trị tích cực.
Nội dung chuyên sâu về hồi sức cấp cứu, biểu đồ theo dõi chỉ số sống còn từng giờ.
e. Bệnh án nhi khoa chuyên khoa (tim mạch, hô hấp, thần kinh...)
Dành cho các trường hợp điều trị chuyên sâu dài ngày.
Bao gồm các phần chuyên biệt: điện tâm đồ, X-quang lồng ngực, siêu âm tim, test chức năng hô hấp...
HƯỚNG DẪN CÁCH LẬP BỆNH ÁN NHI KHOA ĐÚNG CHUẨN BỘ Y TẾ
1. Nguyên tắc chung khi lập bệnh án nhi khoa
Chính xác và đầy đủ: Thông tin về bệnh nhân, triệu chứng, diễn biến, chẩn đoán, y lệnh phải được ghi đầy đủ, rõ ràng, dễ hiểu.
Kịp thời và liên tục: Ghi chép liên tục trong suốt quá trình thăm khám, điều trị.
Bảo mật thông tin: Bảo vệ quyền riêng tư của bệnh nhi và gia đình theo quy định bảo mật y tế.
Tuân thủ mẫu biểu chuẩn Bộ Y tế: Sử dụng mẫu bệnh án chuẩn theo quy định, tránh tự ý sửa đổi.
2. Các bước lập bệnh án nhi khoa chuẩn
a. Ghi nhận thông tin hành chính và tiền sử bệnh nhi
Họ tên, tuổi, giới tính, địa chỉ, số bệnh án.
Tiền sử bệnh cá nhân, gia đình, dị ứng thuốc, tiền sử tiêm chủng.
Tiền sử sản khoa nếu là sơ sinh.
b. Khám lâm sàng và ghi chép triệu chứng
Ghi rõ các dấu hiệu sinh tồn: nhiệt độ, nhịp tim, nhịp thở, huyết áp.
Triệu chứng lâm sàng điển hình (ho, sốt, khó thở...).
Ghi chi tiết khám các bộ phận cơ thể.
c. Chẩn đoán sơ bộ và cận lâm sàng
Ghi nhận chẩn đoán sơ bộ dựa trên triệu chứng.
Đề nghị các xét nghiệm, cận lâm sàng (xét nghiệm máu, hình ảnh...) cần thiết.
d. Lập y lệnh điều trị
Ghi chi tiết các chỉ định dùng thuốc, liều lượng, đường dùng.
Các y lệnh về chăm sóc, theo dõi, xét nghiệm tiếp theo.
e. Theo dõi diễn biến và ghi chép y tế định kỳ
Ghi chép diễn biến bệnh hàng ngày hoặc theo từng lần khám.
Cập nhật các thay đổi trong tình trạng sức khỏe, phản ứng thuốc.
f. Lập phiếu ra viện hoặc chuyển viện
Tóm tắt quá trình điều trị, kết quả điều trị, hướng dẫn chăm sóc tại nhà.
Ký tên và đóng dấu xác nhận.
3. Lưu ý quan trọng
Tránh tẩy xóa, sửa chữa không đúng quy định.
Ghi chép bằng mực không phai, chữ viết rõ ràng.
Lưu trữ hồ sơ theo quy định Bộ Y tế.
>>>Tải nhanh mẫu bệnh án đầy đủ các phần theo đúng chuẩn Bộ Y tế tại: https://mauvanban.vn/mau-benh-an-nhi-khoa
CÁC CÂU HỎI THƯỜNG GẶP
1. Có thể sử dụng bệnh án mẫu chung cho người lớn để áp dụng cho trẻ em không?
Trả lời: Không. Trẻ em có đặc điểm sinh lý, bệnh học riêng, cần dùng bệnh án riêng biệt được thiết kế chuyên biệt cho lứa tuổi này.
2. Có mẫu bệnh án nhi khoa điện tử không?
Trả lời: Có. Bộ Y tế đã cho phép triển khai bệnh án điện tử từ 2022, và Mauvanban.vn cũng có bản XML/DOC phù hợp để nhập liệu trên phần mềm quản lý.
3. Thời gian lưu trữ bệnh án nhi khoa tối thiểu bao lâu?
Trả lời: 10 năm đối với bệnh án nội trú, 5 năm với bệnh án ngoại trú – theo Thông tư 01/2022/TT-BYT.
4. Có cần ký tên phụ huynh trong bệnh án nhi khoa không?
Trả lời: Có. Trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi hoặc không có khả năng tự khai, phụ huynh hoặc người giám hộ hợp pháp phải ký xác nhận.
5. Có bắt buộc sử dụng mẫu bệnh án nhi khoa do Bộ Y tế ban hành không?
Trả lời: Có. Đây là mẫu biểu hành chính bắt buộc, không được tùy tiện thay đổi, trừ trường hợp có phê duyệt riêng từ cơ quan quản lý y tế.
Việc ghi chép, phân loại và lưu trữ bệnh án nhi khoa không chỉ là nghĩa vụ pháp lý mà còn là trách nhiệm chuyên môn của các cơ sở y tế. Áp dụng mẫu bệnh án đúng chuẩn giúp bảo đảm an toàn cho trẻ, minh bạch cho bệnh viện, và thuận tiện trong công tác giám sát y tế quốc gia.
>>> TẢI MIỄN PHÍ mẫu bệnh án nhi khoa mới nhất và hướng dẫn lập bệnh án chuẩn Bộ Y tế tại Mauvanban.vn