Đơn xin chuyển bệnh viện khám chữa bệnh ban đầu là văn bản gửi cơ quan bảo hiểm y tế yêu cầu chuyển đổi bệnh viện hiện tại sang bệnh viện khác làm nơi khám chữa bệnh ban đầu, lý do có thể do thay đổi nơi cư trú hoặc nhu cầu cá nhân.
Đừng phí thời gian với các mẫu miễn phí khác trên Internet - sai, lỗi, hết hiệu lực, không dùng được. Hãy tải ngay mẫu này do luật sư soạn, chuẩn xác, rõ ràng, kèm hướng dẫn áp dụng ngay!
Đã kiểm duyệt
Tải ngay chỉ với 12.000 ₫ để xem đầy đủ tài liệu
Hướng dẫn Biểu mẫu
- Mã biểu mẫu: I1-2013
- Chuyên mục con: Bảo hiểm & Con người
- Tên gọi quy định: Tờ khai tham gia, điều chỉnh thông tin bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế
- Người tham gia bảo hiểm y tế có nhu cầu thay đổi bệnh viện, cơ sở y tế khám chữa bệnh ban đầu.
- Khi người tham gia bảo hiểm y tế muốn thay đổi cơ sở khám chữa bệnh ban đầu vì lý do cá nhân như: thay đổi nơi cư trú, chuyển công tác, điều trị tại một bệnh viện khác, hoặc các lý do khác có ảnh hưởng đến khả năng tiếp cận dịch vụ y tế tại bệnh viện ban đầu.
- Điền đầy đủ thông tin theo hướng dẫn có trong mẫu.
- Nộp hồ sơ trực tiếp tại Bộ phận Một cửa của cơ quan BHXH.
- Không quy định.
- Thời gian xử lý từ 03 ngày làm việc.
- Tờ khai tham gia điều chỉnh thông tin BHXH, BHYT (Mẫu TK1-TS).
- Thẻ BHYT cũ còn giá trị.
- CCCD/Hộ chiếu (Bản sao công chứng).
- Các giấy tờ khác nếu cần thiết (chứng minh nơi cư trú mới hoặc công việc, trường hợp đặc biệt).