Mẫu đơn xin tóm tắt bệnh án

Luật sư đã kiểm duyệt

Đảm bảo nội dung

Dễ dàng sử dụng

- Mã biểu mẫu: AD4-38

- Chuyên mục con: Y tế & Sức khoẻ

- Tên theo quy định: Giấy đề nghị cung cấp bản tóm tắt hồ sơ bệnh án/tài liệu liên quan

- Bệnh nhân

- Người thân của bệnh nhân

- Bác sĩ hoặc nhân viên y tế

- Cơ sở y tế khác

- Cơ quan bảo hiểm y tế

- Mẫu đơn này được sử dụng trong các trường hợp sau:

- Đề nghị cung cấp bản tóm tắt hồ sơ bệnh án cho bệnh nhân hoặc người thân khi có nhu cầu.

- Cung cấp bản tóm tắt hồ sơ bệnh án khi bệnh nhân cần chuyển viện hoặc có yêu cầu từ cơ quan pháp lý.

- Cung cấp thông tin cho cơ quan bảo hiểm y tế khi cần thiết.

- Hỗ trợ bệnh nhân hoặc gia đình khi cần tài liệu y tế liên quan để sử dụng cho các mục đích hợp pháp hoặc chuyển tiếp chăm sóc.

- Điền đầy đủ và chính xác các thông tin trong mẫu đơn xin tóm tắt hồ sơ bệnh án, bao gồm:

- Thông tin bệnh nhân: Họ tên, ngày sinh, số thẻ bảo hiểm y tế, địa chỉ, số điện thoại.

- Mục đích yêu cầu: Cung cấp tóm tắt hồ sơ bệnh án vì lý do gì (chuyển viện, yêu cầu của cơ quan pháp lý, bảo hiểm y tế, v.v.).

- Thông tin người yêu cầu (nếu không phải bệnh nhân): Tên, mối quan hệ với bệnh nhân, lý do yêu cầu bản tóm tắt.

- Thông tin bệnh án cần cung cấp: Các dữ liệu cụ thể cần tóm tắt (chẩn đoán, phương pháp điều trị, kết quả xét nghiệm, v.v.).

- Tư vấn chuyên môn: 096 455 8387

- Mail: info@luatthienma.com.vn