Giấy xác nhận chấn thươngLuật sư đã kiểm duyệtĐảm bảo nội dungDễ dàng sử dụng
Giấy xác nhận chấn thương là văn bản do cơ quan y tế có thẩm quyền cấp, xác nhận tình trạng chấn thương của người lao động hoặc người tham gia bảo hiểm xã hội, dùng để làm căn cứ hưởng chế độ bảo hiểm hoặc các quyền lợi liên quan.
Hướng dẫn Biểu mẫu
- Mã biểu mẫu: I4-32
- Chuyên mục con: Con người
- Tên gọi quy định: GIẤY CHỨNG NHẬN THƯƠNG TÍCH
- Bệnh nhân bị chấn thương: Cá nhân có nhu cầu xác nhận chấn thương để phục vụ các mục đích về chế độ hoặc thủ tục hành chính.
- Người giám hộ hoặc đại diện hợp pháp: Trong trường hợp bệnh nhân không thể trực tiếp làm thủ tục, người giám hộ hoặc đại diện hợp pháp có thể làm thay.
- Xác nhận tình trạng chấn thương: Khi cần xác nhận về mức độ chấn thương để phục vụ các yêu cầu hỗ trợ y tế, chế độ bảo hiểm, hoặc quyền lợi liên quan đến bảo hiểm tai nạn.
- Thủ tục hành chính: Dùng để thực hiện các thủ tục như xin nghỉ việc tạm thời, yêu cầu hỗ trợ hoặc bồi thường từ công ty bảo hiểm, hoặc xin phép miễn giảm các hoạt động trong quá trình hồi phục.
- Tham gia tố tụng: Nếu chấn thương là kết quả của một vụ tai nạn hoặc hành vi vi phạm pháp luật, giấy xác nhận chấn thương có thể được sử dụng trong quá trình điều tra, tố tụng.
- Họ và tên: Ghi đầy đủ họ và tên của người bị chấn thương.
- Ngày sinh: Ghi ngày, tháng, năm sinh của bệnh nhân theo định dạng dd/mm/yyyy.
- Giới tính: Ghi "Nam" hoặc "Nữ".
- Địa chỉ: Ghi địa chỉ thường trú hoặc nơi tạm trú của người bị chấn thương.
- Thông tin chấn thương:
- Ngày xảy ra chấn thương: Ghi rõ ngày xảy ra sự cố dẫn đến chấn thương.
- Nguyên nhân chấn thương: Mô tả sơ lược nguyên nhân gây ra chấn thương (tai nạn giao thông, tai nạn lao động, thể thao, v.v.).
- Mô tả chấn thương: Ghi chi tiết về loại chấn thương (gãy xương, rách dây chằng, trầy xước, v.v.) và khu vực cơ thể bị ảnh hưởng.
- Mức độ chấn thương: Mô tả mức độ nghiêm trọng của chấn thương (nhẹ, trung bình, nặng) và khả năng ảnh hưởng đến sức khỏe.
- Đến phòng tiếp nhận bệnh nhân hoặc quầy dịch vụ hành chính của bệnh viện, phòng khám.
- Tùy thuộc vào từng cơ sở y tế.
- Tùy thuộc vào từng cơ sở y tế.
- Đơn đề nghị theo Mẫu số 01 ban hành kèm Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH (được sửa đổi, bổ sung tại Thông tư số 08/2023/TT-BLĐTBXH).
- Bản sao các giấy tờ liên quan đến khuyết tật (nếu có) như: bệnh án, giấy tờ khám, điều trị, phẫu thuật, Giấy xác nhận khuyết tật cũ hoặc các giấy tờ liên quan khác.
- Đối với trường hợp xác định khuyết tật:
- Đơn đề nghị theo Mẫu số 01 ban hành kèm Thông tư số 01/2019/TT-BLĐTBXH.
- Bản sao các giấy tờ liên quan đến khuyết tật (nếu có) như: bệnh án, giấy tờ khám, điều trị, phẫu thuật hoặc các giấy tờ liên quan khác.
- Bản sao kết luận của Hội đồng Giám định y khoa về khả năng tự phục vụ, mức độ suy giảm khả năng lao động đối với trường hợp người khuyết tật đã có kết luận của Hội đồng Giám định y khoa trước ngày 01/6/2012.
- Tư vấn chuyên môn: 096 455 8387
- Mail: info@luatthienma.com.vn